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請求書送付先 E-Mail FAX 郵送 電話
郵便物受取初回プリペイド金 5,000円 10,000円 20,000円
郵便物転送先住所
郵便物転送方法 着払い 元払い
郵便物転送回数 毎回 依頼 週1回 曜日指定 曜日
郵便物 到着連絡 1コール着信 E-MAIL(月1,000円) 報告無し
追加名義
追加名義の理由
※追加名義がある場合は必須
当社を知った理由
ご意見・ご要望など
1. 貴社が定める利用規約に従います。
2. 申し込み用紙等の提出書類およびホームページからの申し込みに記載された内容に偽りが
  あったことが判明したときは、サービスを停止されても異存はありません。
3. 故意、または重度な過失により、損害をおかけしたときはその責任を負います。
4. 第三者に迷惑をかける行為、犯罪行為・違法行為には利用しません。
5. 法律及び公序良俗に反したとき、また法的機関からの問い合わせがあった場合はすべての
  情報を開示する事、強制解約になることを同意いたします。
6. 貴社サービスを通じて発生したあらゆる損害について、一切の損害賠償請求はしません。

以上、利用規約に同意し適正・適法にサービスを利用する事を誓約いたしますので、下記に署名いたします。
署名日付 年   月   日  
契約名義
業種(法人の場合)
連絡先
住所 -  
契約者生年月日 年   月   日  
契約者氏名


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